流行病学与早期筛查

• 疾病占比：CTD - ILD占所有ILD的20% - 30%
• 常见引发CTD：系统性硬化症、类风湿关节炎、特发性炎症性肌病、原发性干燥综合征、混合性结缔组织病、系统性红斑狼疮
• 不同CTD - ILD患病率和病死率差异
  • SSc患者：患病率最高，可达40% - 70%，弥漫型皮肤病变和抗Scl - 70抗体阳性患者风险和进展速度更显著
  • SLE患者：发生率较低，仅为3% - 8%
  • RA - ILD：男性患者和吸烟者中更常见，患病率为5% - 15%
  • PM/DM患者：患病率为30% - 70%，抗MDA - 5抗体阳性患者易发展为RP - ILD，死亡率显著升高
  • pSS相关：发生率约为10% - 20%
  • MCTD相关：发生率为20% - 50%
• 筛查建议：对具有ILD发生风险的CTD患者定期筛查胸部HRCT和（或）PFT，筛查策略根据个体风险定制

病理机制与影像特点

• 发病机制
  • 遗传易感性：如MUC5B基因突变，与肺纤维化发生密切相关
  • 环境暴露：吸烟、职业性粉尘及污染物长期接触是疾病触发和进展的重要外部因素
  • 自身免疫异常：T、B细胞异常活化释放炎性因子，TGF - β过度表达促进胶原沉积及基质生成，肺泡上皮和血管内皮细胞反复损伤及异常修复推动疾病进展
• 不同CTD - ILD类型发病机制及病理特征
  • SSc - ILD：纤维化是主要驱动因素，抗Scl - 70抗体阳性患者纤维化风险增加，TGF - β激活成纤维细胞，伴随血管内皮损伤及修复异常
  • SLE - ILD：免疫复合物在肺泡基底膜沉积，补体激活及炎症反应损伤肺泡结构，自身抗体及免疫复合物加重损伤，可能伴随抗磷脂抗体诱发的微血管病变
  • RA - ILD：高滴度ACPA及RF与UIP病理密切相关，吸烟增加疾病风险
  • IIM - ILD：抗MDA5抗体阳性患者常呈现RP - ILD，IL - 18及IL - 6水平升高推动急性肺损伤及炎症，伴随弥漫性肺泡损伤及透明膜形成
  • pSS - ILD：以CD4⁺T细胞为主的淋巴细胞浸润，伴随抗Ro/SSA抗体异常表达，NSIP病理最常见
  • MCTD - ILD：多种CTD病理重叠，抗U1 - RNP抗体升高与ILD发生密切相关
• 影像特点：HRCT可帮助区分各类间质性肺病，不同CTD - ILD病理类型在HRCT有特有表现
  • NSIP：双下肺野周边磨玻璃影等，肺间质慢性炎症细胞浸润和纤维化
  • UIP：网状影、蜂窝肺等，多种病变并存
  • OP：多发斑片实变等，终末呼吸性细支气管等内机化性肉芽组织填塞
  • LIP：磨玻璃影等，广泛肺泡间隔淋巴细胞浸润
  • DAD：弥漫磨玻璃影等，肺泡壁水肿和透明膜

临床诊断

• 推荐意见1：ILD诊断综合考虑症状等线索，复杂病例可选择支气管镜或肺活检等进一步明确诊断（BPS，专家意见）
• 诊断过程
  • 初步诊断：基于肺部症状体征，胸部HRCT是核心手段，PFT可评估肺功能
  • 排查其他因素：确诊CTD - ILD前，排查感染、药物等导致ILD的因素
  • 确定潜在CTD：结合临床表现和实验室指标，参考相关CTD分类标准确定是否存在潜在CTD，不符合特定CTD可诊断UCTD - ILD或参照IPAF诊断标准
• 多学科讨论：适用于复杂病例，MDT后无法明确病变性质，可选择BALF病原学检查或肺组织活检

病情监测与治疗策略

• 推荐意见2：CTD - ILD病情评估频率根据疾病分期等个体化调整（BPS，专家意见）
  • 不同时期评估频率
    • 急性加重期：每1至3个月全面评估，症状加重更频繁评估
    • 病情稳定期：每6至12个月评估一次
    • 所有患者：至少每年进行一次胸部HRCT检查
  • 不同CTD类型评估频率
    • SSc - ILD和RA - ILD：每6至12个月评估一次
    • pSS和IIM相关ILD：每3至6个月评估一次
    • 快速进展患者：可能每隔几天到每月进行胸部HRCT检查
  • 根据病情进展调整评估频率
    • 无临床症状等：每6至12个月评估PFT，每12个月进行HRCT检查
    • 轻微症状等：每3至6个月评估PFT，每6至12个月进行HRCT检查
    • 症状加重等：每1至3个月评估PFT，每3至6个月进行HRCT检查
• 推荐意见3：胸部HRCT、PFT为评估CTD - ILD病情程度及疾病进展的核心手段（1，A）

评估手段

• 胸部HRCT、PFT
  • 初次诊断常规检查
  • 用于诊断、病理分型和预后判断
  • HRCT识别病变性质、分析范围和严重性
  • PFT中FVC、DLCO为严重程度及进展主要指标
• 6分钟步行距离（6MWD）
  • 受非呼吸系统疾病影响，不常规监测
  • 结合血氧饱和度参数有预测价值
  • 适用于无明显关节或心脏合并症患者
• KL - 6、SP - D
  • 反映肺部慢性炎症程度
  • 与传统指标结合提高评估准确性

病情评估指标

• 血清铁蛋白（SF）
  • 作为IIM - ILD病情进展风险评估辅助指标
• FVC下降程度分级
  • 轻度：FVC%pred≥85%
  • 中度：45%≤FVC%pred < 85%
  • 重度：FVC%pred < 45%
• DLCO下降程度分级
  • 轻度：60%≤DLCO%pred < LLN
  • 中度：40%≤DLCO%pred < 60%
  • 重度：DLCO%pred < 40%
• PFT判定ILD进展标准
  • FVC相对下降≥10%
  • FVC相对下降5% - <10%且DLCO相对下降≥15%
  • FVC相对下降5% - <10%伴随呼吸症状恶化
  • FVC相对下降5% - <10%伴随HRCT纤维化程度增加

治疗方案

糖皮质激素及免疫抑制剂

• 个体化调整
  • 基于CTD种类、ILD病理类型等因素
• 不同CTD - ILD治疗方案
  • SSc - ILD：避免或低剂量激素，用免疫抑制剂和抗纤维化药
  • RA - ILD：泼尼松起始0.5mg·kg⁻¹·d⁻¹，用免疫抑制剂
  • IIM - ILD：初期高剂量泼尼松，快速进展型强化治疗
  • MCTD - ILD：泼尼松起始0.5mg·kg⁻¹·d⁻¹，用免疫抑制剂
  • pSS - ILD：泼尼松起始0.5 - 1mg·kg⁻¹·d⁻¹，重度可冲击治疗
  • SLE - ILD：初期高剂量泼尼松，对部分病理类型效果好
• 联合强化治疗
  • 用于病情严重、快速进展或预后不良患者
• 难治性患者治疗
  • 考虑钙调磷酸酶抑制剂（CNI）
  • 考虑生物制剂或Janus激酶抑制剂（JAKi）

生物制剂及JAKi

• 利妥昔单抗：改善部分患者肺功能
• 托珠单抗：减缓RA - ILD肺纤维化进展
• 阿巴西普：治疗RA - ILD安全有效
• TNF - α抑制剂：RA - ILD使用需谨慎
• JAKi：IIM - ILD一线治疗，在RA - ILD有疗效

快速进展IIM - ILD治疗

• 联合使用CNI
• 监测血压、肝肾功能等指标及血药浓度

抗纤维化治疗

• 尼达尼布
  • 一线用药
  • 长期使用监测血常规、肝功能
  • 注意血小板计数，调整剂量或暂停治疗
• 吡非尼酮
  • 有抗纤维化潜力，但证据不充分
  • 注意不良反应及肝功能监测

预防措施

• 疫苗接种
  • 接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗
  • 免疫抑制患者优先选灭活疫苗，考虑高剂量
  • 接种顺序：PCV15型后6 - 12个月接种PPSV23型
• 预防性用药
  • 接受免疫抑制治疗患者用复方磺胺甲噁唑防肺孢子菌肺炎
  • 高强度免疫抑制治疗患者考虑LTBI筛查
  • 推荐利福平单药或异烟肼单药预防LTBI

中医证型

• 虚证
  • 气虚、气阴两虚、阴虚肺燥
  • 病变多见于肺、肾、脾
• 实证
  • 痰热、痰浊阻肺
  • 常见兼夹血瘀证候

实证类

• 痰热证：咯痰黏稠，胸闷，舌红苔黄腻，脉滑数
• 痰浊证：痰白黏稠，胸闷，纳呆，舌苔白腻，脉滑
• 毒损肺络证：咳嗽频作、气短、胸闷或胸痛、痰黏难咯，脉弦滑
• 血瘀证：面色晦暗，舌质紫暗有瘀斑，脉弦涩

虚证类

• 肺气虚证：咳嗽，喘促，气短，自汗，畏风寒，神疲乏力，易感冒，舌质淡，脉细虚弱
• 阴虚肺燥证：干咳，痰少，咯痰不爽，喘促，口干咽干，午后潮热，手足心热，盗汗，舌质红，脉细数
• 肺肾气虚证：咳嗽，痰白，喘促，头昏，神疲乏力，易感冒，舌质淡，脉沉细
• 肺肾气阴两虚证：咳嗽，痰少，喘促，胸闷，头昏，自汗，神疲乏力，腰膝酸软，舌质红，脉细数

虚证类治则与方药

• 肺气虚证
  • 治则：补肺益气
  • 方药：生脉散合百合固金汤加减，常用黄芪、党参等
• 阴虚肺热证
  • 治则：滋阴清热
  • 方药：沙参麦冬汤加减，常用沙参、麦冬等
• 肺肾气虚证
  • 治则：补益肺肾
  • 方药：参蛤散合金匮肾气丸加减，常用人参、蛤蚧等
• 肺肾气阴两虚证
  • 治则：补益肺肾，养阴清热
  • 方药：麦味地黄丸加减，常用麦冬、熟地黄等

实证类治则与方药

• 痰热壅肺
  • 治则：清热化痰
  • 方药：加减泻白散，常用桑白皮、地骨皮等
• 痰浊阻肺证
  • 治则：化痰除湿
  • 方药：二陈汤合三子养亲汤加减，常用半夏、陈皮等
• 毒损肺络证
  • 治则：清热解毒、化瘀通络
  • 方药：清热解毒汤加减，常用黄芩、鱼腥草等

兼证类治则与方药

• 血瘀证
  • 治则：活血化瘀
  • 方药：血府逐瘀汤加减，常用当归、川芎等

治疗推荐

• 雷公藤多苷片
  • 作为治疗药物
  • 不用于有生育需求人群
• 个体化中西医结合治疗
  • 结合主证、兼夹证候及具体情况
  • 制定个体化方案
• 中西药联合治疗
  • 基于两者优势制定方案
  • 实现增效减毒目标
• 尽早介入中药治疗
  • 改善生活质量，延缓病情进展
• 活血化瘀法
  • 作为抗纤维化辅助手段
  • 提高治疗效果和预后
• 中药安全性
  • 长期使用监测血常规和肝肾功能
• 药物相互作用
  • 关注中药与西药相互作用
• 康复训练
  • 呼吸和运动训练
  • 结合中医传统运动
• 中医外治法
  • 针灸、穴位贴敷等辅助治疗